5月下旬到杭州临平参加了李栋教授“Pilon骨折手术技术实战训练营”后改变了自己以往对Pilon骨折手术的认识。手术切口转变，复位顺序转变以及固定方式转变，有太多的细节要在以后的实践中去用心感受，才能逐步理解和吸收。所幸的是在回来的不到一月的时间里，已经使用学到的技术治疗三例患者，我将分别展示出来。Pilon骨折，从来都不是简单的骨折类型。多数都是高能量纵向暴力导致的胫骨关节面远端纵向压缩，再加上旋转力和剪切力导致骨折分离。这两种类型的暴力导致胫骨远端关节面严重塌陷，干骺端粉碎以及严重的软组织损伤。只有认识到了Pilon骨折的严重性，才能进行针对性的治疗。患者情况：患者：Liu**，男性，57岁。因“高处坠落致伤右踝部疼痛、肿胀和活动受限6小时。”收住。患者于6小时前，在工地不慎自3米高处坠落致伤右侧踝关节，当时患者感觉踝关节剧烈疼痛，自觉右侧小腿插入了足部，而且异常弯曲畸形，不能站立和行走，之后踝关节剧烈肿胀。患者其余部位未受伤，无胸腹部不适症状，无昏迷。后被工友送至医院检查后提示：右胫腓骨下端粉碎性骨折。建议患手术治疗。入院后查体提示：右侧踝关节剧烈肿胀，明显畸形，局部皮肤散在张力水泡。踝关节活动受限。右侧足背动脉搏动有力，足趾主动活动正常。诊断为：右胫骨Pilon骨折。右侧小腿远端肿胀消退后已是伤后8天。建议患者右侧胫骨Pilon骨折开放复位，钢板内固定。患者及家属同意手术。入院诊断：右侧胫骨Pilon骨折治疗方案：右侧胫骨Pilon骨折复位内固定术。手术前X线片及CT检查：

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手术前计划：因为懂得了Pilon骨折的复杂性，也知道手术后切口问题。再次将杭州临平李栋教授关于“Pilon骨折四步定基重建法”内容课后回忆，再次诵读，继续应用李教授的四步定基重建法实施手术。

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这是在听课后回到酒店立即将记住的内容写下来。希望李教授的视频录像早点出来，能够修改上面细节问题。骨折复位过程：

患者仰卧位，右侧臀部和背部垫高。右侧大腿中上段置气囊止血带，手术野皮肤消毒后铺无菌巾单。

取腓骨前方纵行切口，切口远端到腓骨尖向前弧向第四跖骨基底内侧。

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切开皮肤、皮下后，腓浅神经保护。在腓骨前方肌肉间隙内分离后将胫前肌群牵向内侧。所有操作在骨膜外，保护下胫腓前韧带。继续向远端显露时见距腓前韧带撕脱。

腓骨断端呈粉碎性，几乎无解剖标志，撑开断端后以骨嵴为标记，复位固定腓骨远端。

翻开Tillaux骨折块，关节面塌陷，带软骨面的Die-punch骨折块移位明显。清理关节腔血凝块、粉末状骨粒。将Die-punch骨折块取出，清理。

以腓骨远端关节面为基准，用布巾钳夹住距骨颈和腓骨后侧，将距骨外侧关节面和腓骨关节面对齐。自关节腔骨折间隙观察到距骨关节面和腓骨关节紧密贴合。外踝前方用一枚2.0毫米可是固定腓距关节。

食指自腓骨后侧伸入摸到后踝骨折块，用劲推顶后踝骨折块往距骨上复位，同时骨膜剥离器自前方骨折间隙复位后踝骨折块，将后踝下胫腓切迹与外踝紧密匹配，自腓骨后方向后踝钻入2枚1.5毫米克氏针固定。

取内侧切口，显露内踝骨折线，观察内踝关节面和胫骨关节。复位内踝内侧关节面和穹隆部与距骨内侧关节面和顶部完全匹配，并用两枚2.0毫米克氏针临时将内踝骨折块固定到胫骨外侧。

将小“T”型钢板整复合适，用做Buttress将内踝骨折块推挤，拧入一枚螺钉固定。

远端外侧解剖板自外侧切口内植入后，远端2枚螺钉固定，近端用1枚2.5毫米克氏针固定。

透视。

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从外侧切口内将胫骨远端松质骨扣下后填充到骨关节软骨下，依次拧入螺钉固定。

透视。

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拧入剩余螺钉。将固定关节面钛针剪断。

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冲洗手术切口，外侧切口内放置引流管。仔细缝合手术切口。

手术后X线情况：

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手术后思考： 学习李栋教授的四步定基重建法治疗Pilon骨折：通过腓骨前缘外侧切口，解剖复位外踝骨折或者腓骨骨折。一定要恢复长度、旋转和内外翻角度，腓骨复位是距骨复位的基准。将距骨关节面复位到腓骨关节面上。就是将距骨外侧及上方关节软骨和外踝的关节软骨对齐后通过克氏针固定，将外踝和和距骨固定成一整体。这时候的距骨关节面就成为复位后踝关节面、内踝关节面和重建胫骨远端关节面的基准。

连续两例患者的距腓前韧带都有明显撕脱，所以手术中都给与重建。

骨折复位的第一步是重建腓骨，就是恢复腓骨的长度、旋转。一定要恢复良好的长度和旋转，这是后面距骨复位到外踝上的基础。距骨复位是后踝和内踝复位的基础，当然，也是胫骨远端复位基础。保证距骨解剖复位到外踝上，后踝、胫骨远端关节面和内踝复位到距骨上，是保证关节面复位的最佳措施。这时候只要将胫骨远端和近端固定后，无论干骺端如何粉碎，只要关节面平整，关节面和骨干力线恢复。那骨折就能有良好的愈合。

手术中不需要在意干骺端有多少碎裂的骨块，有多少局部缺损。恢复力线，恢复远端的关节面平整就是最终的目的。力线恢复，关节面平整后就可以固定远端，手术时间短，对干骺端软组织影响小，切口愈合顺利。这就是手术中的关键点。

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